DSM: chi lo ha scritto e con quali legami

Il 69% — e perché non significa un aumento

Lisa Cosgrove e Sheldon Krimsky hanno riferito che il 69% dei 29 membri della task force del DSM-5 — circa 20 persone — ha dichiarato legami finanziari con l'industria farmaceutica, secondo la nuova politica di dichiarazione obbligatoria dell'APA. Quella politica non vietava i legami: li limitava a 10.000 dollari annui di reddito dall'industria e 50.000 dollari in azioni farmaceutiche.

Per gruppo di lavoro: Disturbi dell'umore 67% (N=12), Disturbi psicotici 83% (N=12), Disturbi del sonno-veglia 100% (N=7).

Cosa non dimostra. Poiché il DSM-IV non prevedeva dichiarazioni obbligatorie e la sua percentuale è stata ricostruita da uno screening esterno, il confronto tra le due edizioni non può dimostrare che i legami siano aumentati. Il presidente dell'APA John Oldham sollevò esattamente questa obiezione nel marzo 2012, affermando che oltre il 70% dei membri dei gruppi di lavoro non aveva dichiarato alcun legame.

[22] Cosgrove L, Krimsky S. PLoS Med 2012;9(3):e1001190, DOI 10.1371/journal.pmed.1001190

Prima di quello: 95 su 170, e due commissioni per intero

Nel 2006 Cosgrove, Krimsky, Vijayaraghavan e Schneider esaminarono documenti pubblicamente disponibili e trovarono che 95 dei 170 membri delle commissioni del DSM-IV e DSM-IV-TR (56%) avevano almeno un legame finanziario con l'industria. Finanziamenti alla ricerca 42%, consulenze 22%, conferenze 16%.

Ogni membro delle due commissioni sui disturbi dell'umore e sui disturbi psicotici aveva almeno un legame di questo tipo. Entrambe le commissioni erano piccole — non pubblichiamo questo dato come percentuale finché non avremo letto il numero esatto dei membri dalla tabella dello studio stesso.

Lo studio stabilisce un'associazione, non una causalità. Gli autori stessi non hanno potuto determinare se un legame precedesse o seguisse la nomina. La questione non è chiusa: nel 2024 il BMJ ha pubblicato un'analisi dei conflitti di interesse non dichiarati nel DSM-5-TR.

[21] Cosgrove L et al., Psychother Psychosom 2006;75(3):154-160, DOI 10.1159/000091772 · [23] Davis LC et al., BMJ 2024;384:e076902

Quanto spesso due clinici concordano

Le prove sul campo del DSM-5 hanno misurato quanto spesso due clinici, esaminando indipendentemente lo stesso paziente in sedute distinte e in condizioni cliniche ordinarie, giungessero alla stessa diagnosi. Su 23 diagnosi con campioni adeguati — 15 di adulti e 8 di bambini/adolescenti — gli stessi ricercatori hanno valutato, sulla propria scala pubblicata: 5 molto buone (kappa 0,60–0,79), 9 buone (0,40–0,59), 6 dubbie (0,20–0,39), 3 non accettabili (sotto 0,20). Altre otto diagnosi avevano campioni troppo piccoli per una stima precisa.

Non citiamo valori kappa specifici: la tabella che li contiene si trova dietro una barriera che non siamo riusciti a superare, e non pubblichiamo numeri che non abbiamo letto.

E lo standard con cui quei numeri sono stati giudicati era stato scritto un anno prima. Nel gennaio 2012 Kraemer, Kupfer, Clarke, Narrow e Regier pubblicarono sulla stessa rivista «DSM-5: How Reliable Is Reliable Enough?». Testualmente: «vedere un kappa per una diagnosi DSM-5 superiore a 0,8 sarebbe quasi miracoloso; vederlo tra 0,6 e 0,8 sarebbe motivo di festeggiamento… un obiettivo realistico è un kappa tra 0,4 e 0,6, mentre un kappa tra 0,2 e 0,4 sarebbe accettabile».

È un abbassamento della soglia convenzionale, per cui un kappa sotto 0,4 era considerato scarso. Tre dei suoi cinque autori — Clarke, Narrow e Regier — hanno poi co-firmato lo studio giudicato con quel metro. Il fatto che sia uscito prima dei risultati significa che era un criterio prestabilito, non una giustificazione a posteriori. Entrambe le cose valgono insieme.

E «kappa 0,28 significa testa o croce» è sbagliato. Il kappa non è una percentuale di concordanza; non si traduce in «50%». Chi lo dice così non ha letto la definizione.

[24] Regier DA et al., Am J Psychiatry 2013;170(1):59-70 · [25] Kraemer HC et al., editoriale, gennaio 2012

La diagnosi cancellata con un voto

Nel dicembre 1973 il consiglio direttivo dell'American Psychiatric Association votò per eliminare l'omosessualità dal DSM-II e sostituirla con una nuova categoria, il «disturbo dell'orientamento sessuale». La proposta fu redatta da Robert L. Spitzer, della task force su nomenclatura e statistica.

Gli oppositori, in prevalenza psicoanalisti, raccolsero firme e imposero un referendum dei soci. Il referendum confermò la decisione: 5.854 favorevoli, 3.810 contrari, 367 astenuti — su 17.910 aventi diritto. Votarono circa diecimila persone, e la parte vincente corrispose a circa un terzo del corpo sociale.

Da dove vengono queste cifre, e cosa manca. Da due articoli coevi del New York Times, del 9 aprile e del 26 maggio 1974, che citano l'annuncio della stessa APA. Il registro di voto dell'APA non è stato ottenuto. Sul mese, i materiali dell'APA si contraddicono — la settima ristampa del DSM-II indica maggio 1974, l'archivio della sua fondazione febbraio; l'articolo del 9 aprile descrive il voto come già concluso, il che colloca lo spoglio in aprile.

E cosa non dimostra. Non dimostra che la classificazione psichiatrica si decida in generale per votazione: il referendum fu una misura eccezionale, imposta per petizione dopo una decisione del consiglio. Dimostra però che una diagnosi è esistita e ha smesso di esistere senza nuovi dati, e che la professione stessa si divise all'incirca 60 a 40 tra chi votò.

[61] «Psychiatrists Approve Change on Homosexuals», The New York Times, 09.04.1974 · [62] «8 Psychiatrists Are Seeking New Vote on Homosexuality as Mental Illness», The New York Times, 26.05.1974 — giornalismo coevo sull'annuncio dell'APA, non il registro di voto

Quando il lutto è diventato diagnosticabile

Il DSM-IV escludeva la diagnosi di episodio depressivo maggiore quando i sintomi duravano meno di due mesi dopo la morte di una persona cara. Il DSM-5 ha eliminato quella regola e l'ha sostituita con una nota che guida il clinico a distinguere: nel lutto i sentimenti dolorosi arrivano a ondate, mescolati a ricordi positivi, e l'autostima è generalmente preservata; nella depressione l'umore è quasi costantemente negativo, accompagnato da sentimenti di indegnità.

Le ragioni dichiarate dall'APA — citate perché sono ragionevoli: i due mesi implicavano erroneamente che il lutto durasse due mesi, mentre la durata abituale è di uno o due anni; e la depressione legata al lutto assomiglia a ogni altra depressione per storia familiare, influenza genetica, comorbilità, cronicità e risposta al trattamento.

La modifica resta tra le più contestate del DSM-5. È presentata qui come una decisione con una motivazione dichiarata, non come uno scandalo.

[26] American Psychiatric Association, «Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5», sezione «Bereavement Exclusion»

E una correzione: in Italia non si codifica con il DSM

Né la Grecia né l'Italia usano il DSM come strumento ufficiale di codifica diagnostica o di rimborso. Entrambe usano la famiglia ICD, come sostanzialmente ogni sistema sanitario nazionale.

L'Italia codifica ancora le schede di dimissione ospedaliera e il rimborso DRG sulla traduzione italiana dell'ICD-9-CM, versione 2007, in vigore dal 1° gennaio 2009. La Grecia ha istituito l'ICD-10-GrM con decreto ministeriale nel 2018, inizialmente solo per gli ospedali che sperimentavano il sistema di costificazione Sy.K.N.Y.

La 72ª Assemblea mondiale della sanità ha adottato l'ICD-11 nel maggio 2019, con effetto dal 1° gennaio 2022 — ma la stessa risoluzione prevede disposizioni transitorie di almeno cinque anni, perché gli Stati membri possano continuare a riportare statistiche con le revisioni precedenti.

Che cosa significa in pratica: la diagnosi registrata nella vostra cartella clinica è scritta con un codice ICD, non DSM. Le critiche su come è stato redatto il DSM — chi sedeva nelle commissioni, con quali legami — non si trasferiscono automaticamente ad essa.

[29] WHA72.15, 28.05.2019 · [30] Decreto ministeriale greco che istituisce l'ICD-10-GrM (2018)