DSM: ποιος το έγραψε και με ποιους δεσμούς

Το 69% — και γιατί δεν σημαίνει αύξηση

Οι Lisa Cosgrove και Sheldon Krimsky ανέφεραν ότι το 69% των 29 μελών της ομάδας εργασίας του DSM-5 — περίπου 20 άνθρωποι — δήλωσαν οικονομικούς δεσμούς με τη φαρμακοβιομηχανία, υπό τη νέα υποχρεωτική πολιτική δήλωσης της APA. Η πολιτική δεν απαγόρευε τους δεσμούς: τους περιόριζε σε 10.000 δολάρια ετήσιου εισοδήματος και 50.000 δολάρια σε μετοχές φαρμακευτικών.

Ανά ομάδα εργασίας: Διαταραχές Διάθεσης 67% (Ν=12), Ψυχωσικές Διαταραχές 83% (Ν=12), Διαταραχές Ύπνου 100% (Ν=7).

Τι δεν αποδεικνύει. Επειδή το DSM-IV δεν είχε υποχρεωτική δήλωση και το ποσοστό του ανασυγκροτήθηκε από εξωτερικό έλεγχο, η σύγκριση των δύο εκδόσεων δεν μπορεί να στοιχειοθετήσει ότι οι δεσμοί αυξήθηκαν. Ο πρόεδρος της APA John Oldham διατύπωσε ακριβώς αυτή την αντίρρηση τον Μάρτιο του 2012 και δήλωσε ότι πάνω από το 70% των μελών των ομάδων εργασίας δεν δήλωσαν κανέναν δεσμό.

[22] Cosgrove L, Krimsky S. PLoS Med 2012;9(3):e1001190, DOI 10.1371/journal.pmed.1001190

Πριν από αυτό: 95 στα 170, και δύο επιτροπές στο σύνολό τους

Το 2006, οι Cosgrove, Krimsky, Vijayaraghavan και Schneider εξέτασαν δημόσια διαθέσιμα αρχεία και βρήκαν ότι 95 από τα 170 μέλη των επιτροπών DSM-IV και DSM-IV-TR (56%) είχαν τουλάχιστον έναν οικονομικό δεσμό με τη βιομηχανία. Χρηματοδότηση έρευνας 42%, συμβουλευτικές υπηρεσίες 22%, ομιλίες 16%.

Κάθε μέλος των δύο επιτροπών για τις διαταραχές διάθεσης και τις ψυχωσικές διαταραχές είχε τουλάχιστον έναν τέτοιο δεσμό. Και οι δύο επιτροπές ήταν μικρές — δεν δημοσιεύουμε αυτό ως ποσοστό μέχρι να διαβάσουμε τους ακριβείς αριθμούς μελών από τον πίνακα της ίδιας της μελέτης.

Η μελέτη στοιχειοθετεί συσχέτιση, όχι αιτιότητα. Οι ίδιοι οι συγγραφείς δεν μπόρεσαν να προσδιορίσουν αν κάποιος δεσμός προηγήθηκε ή ακολούθησε την τοποθέτηση. Το ζήτημα δεν έκλεισε: το 2024 το BMJ δημοσίευσε ανάλυση αδήλωτων συγκρούσεων συμφερόντων στο DSM-5-TR.

[21] Cosgrove L κ.ά., Psychother Psychosom 2006;75(3):154-160, DOI 10.1159/000091772 · [23] Davis LC κ.ά., BMJ 2024;384:e076902

Πόσο συχνά δύο γιατροί συμφωνούν

Οι δοκιμές πεδίου του DSM-5 μέτρησαν πόσο συχνά δύο κλινικοί, εξετάζοντας ανεξάρτητα τον ίδιο ασθενή σε διαφορετικές συνεδρίες και σε συνήθεις κλινικές συνθήκες, καταλήγουν στην ίδια διάγνωση. Από 23 διαγνώσεις με επαρκή δείγματα — 15 ενηλίκων και 8 παιδιών/εφήβων — οι ίδιοι οι ερευνητές βαθμολόγησαν, στη δική τους δημοσιευμένη κλίμακα: 5 πολύ καλά (κάππα 0,60–0,79), 9 καλά (0,40–0,59), 6 αμφίβολα (0,20–0,39), 3 μη αποδεκτά (κάτω από 0,20). Άλλες οκτώ διαγνώσεις είχαν δείγμα πολύ μικρό για να δώσουν ακριβή εκτίμηση.

Δεν παραθέτουμε συγκεκριμένες τιμές κάππα: ο πίνακας που τις περιέχει βρίσκεται πίσω από φραγμό στον οποίο δεν αποκτήσαμε πρόσβαση, και δεν δημοσιεύουμε νούμερα που δεν διαβάσαμε.

Και το πρότυπο με το οποίο κρίθηκαν αυτά τα νούμερα γράφτηκε έναν χρόνο νωρίτερα. Τον Ιανουάριο του 2012, οι Kraemer, Kupfer, Clarke, Narrow και Regier δημοσίευσαν στο ίδιο περιοδικό το «DSM-5: How Reliable Is Reliable Enough?». Αυτολεξεί: «το να δούμε κάππα για μια διάγνωση DSM-5 πάνω από 0,8 θα ήταν σχεδόν θαυματουργό· το να δούμε κάππα μεταξύ 0,6 και 0,8 θα ήταν αιτία εορτασμού… ρεαλιστικός στόχος είναι κάππα μεταξύ 0,4 και 0,6, ενώ κάππα μεταξύ 0,2 και 0,4 θα ήταν αποδεκτό».

Είναι χαμήλωμα του παραδοσιακού κατωφλιού, όπου το κάππα κάτω από 0,4 θεωρούνταν φτωχό. Τρεις από τους πέντε συντάκτες του — Clarke, Narrow, Regier — συνυπέγραψαν στη συνέχεια τη μελέτη που κρίθηκε με αυτό το πρότυπο. Το ότι δημοσιεύθηκε πριν από τα αποτελέσματα σημαίνει ότι ήταν προκαθορισμένο κριτήριο, όχι εκ των υστέρων απολογία — και τα δύο πράγματα ισχύουν ταυτόχρονα.

Και το «κάππα 0,28 σημαίνει κορώνα-γράμματα» είναι λάθος. Το κάππα δεν είναι ποσοστό συμφωνίας· δεν μεταφράζεται σε «50%». Όποιος το λέει έτσι δεν έχει διαβάσει τον ορισμό.

[24] Regier DA κ.ά., Am J Psychiatry 2013;170(1):59-70 · [25] Kraemer HC κ.ά., εκδοτικό σημείωμα, Ιανουάριος 2012

Η διάγνωση που καταργήθηκε με ψηφοφορία

Τον Δεκέμβριο του 1973 το διοικητικό συμβούλιο της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας αποφάσισε να διαγράψει την ομοφυλοφιλία από το DSM-II και να την αντικαταστήσει με νέα κατηγορία, τη «διαταραχή σεξουαλικού προσανατολισμού». Την πρόταση συνέταξε ο Robert L. Spitzer, μέλος της ομάδας εργασίας ονοματολογίας και στατιστικής.

Οι αντιτιθέμενοι, κυρίως ψυχαναλυτές, συγκέντρωσαν υπογραφές και επέβαλαν δημοψήφισμα των μελών. Το δημοψήφισμα επικύρωσε την απόφαση: 5.854 υπέρ, 3.810 κατά, 367 αποχές — από 17.910 δικαιούμενους ψήφου. Δηλαδή ψήφισαν περίπου δέκα χιλιάδες, και η πλευρά που επικράτησε συγκέντρωσε περίπου το ένα τρίτο του σώματος.

Από πού προέρχονται αυτοί οι αριθμοί, και τι λείπει. Από δύο σύγχρονα ρεπορτάζ των New York Times, της 9ης Απριλίου και της 26ης Μαΐου 1974, που παραθέτουν την ίδια την ανακοίνωση της APA. Το εκλογικό αρχείο της APA δεν αποκτήθηκε. Ως προς τον μήνα, τα ίδια τα υλικά της APA διαφωνούν — η έβδομη ανατύπωση του DSM-II γράφει Μάιο 1974, το αρχείο του ιδρύματός της Φεβρουάριο· το ρεπορτάζ της 9ης Απριλίου περιγράφει την ψηφοφορία ως ήδη ολοκληρωμένη, που τοποθετεί την καταμέτρηση στον Απρίλιο.

Και τι δεν αποδεικνύει αυτό. Δεν αποδεικνύει ότι η ψυχιατρική ταξινόμηση αποφασίζεται γενικώς με ψηφοφορία: το δημοψήφισμα ήταν εξαιρετικό μέτρο, που επιβλήθηκε με συλλογή υπογραφών μετά από απόφαση του συμβουλίου. Αποδεικνύει όμως ότι μια διάγνωση υπήρχε και έπαψε να υπάρχει χωρίς νέα δεδομένα, και ότι το ίδιο το επάγγελμα ήταν διχασμένο περίπου 60 προς 40 ανάμεσα σε όσους ψήφισαν.

[61] «Psychiatrists Approve Change on Homosexuals», The New York Times, 09.04.1974 · [62] «8 Psychiatrists Are Seeking New Vote on Homosexuality as Mental Illness», The New York Times, 26.05.1974 — σύγχρονη δημοσιογραφία για την ανακοίνωση της APA, όχι το εκλογικό αρχείο

Όταν το πένθος έγινε διαγνώσιμο

Το DSM-IV απέκλειε τη διάγνωση μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου όταν τα συμπτώματα διαρκούσαν λιγότερο από δύο μήνες μετά τον θάνατο αγαπημένου προσώπου. Το DSM-5 κατάργησε αυτόν τον κανόνα και τον αντικατέστησε με υποσημείωση που καθοδηγεί τον κλινικό να διακρίνει: στο πένθος τα οδυνηρά συναισθήματα έρχονται κατά κύματα, αναμεμειγμένα με θετικές αναμνήσεις, και η αυτοεκτίμηση συνήθως διατηρείται· στην κατάθλιψη η διάθεση είναι σχεδόν διαρκώς αρνητική, με αισθήματα αναξιότητας.

Ο λόγος που έδωσε η APA — και τον παραθέτουμε επειδή είναι εύλογος: οι δύο μήνες υπονοούσαν εσφαλμένα ότι το πένθος διαρκεί δύο μήνες, ενώ η συνήθης διάρκεια είναι ένα ως δύο χρόνια· και η κατάθλιψη που σχετίζεται με πένθος μοιάζει με κάθε άλλη κατάθλιψη σε οικογενειακό ιστορικό, γενετική επίδραση, συννοσηρότητα, χρονιότητα και ανταπόκριση στη θεραπεία.

Η αλλαγή παραμένει από τις πιο αμφισβητούμενες του DSM-5. Παρατίθεται εδώ ως απόφαση με δηλωμένο σκεπτικό, όχι ως σκάνδαλο.

[26] American Psychiatric Association, «Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5», ενότητα Bereavement Exclusion

Και μια διόρθωση: στην Ελλάδα δεν χρησιμοποιείται το DSM

Ούτε η Ελλάδα ούτε η Ιταλία χρησιμοποιούν το DSM ως επίσημο εργαλείο διαγνωστικής κωδικοποίησης ή αποζημίωσης. Χρησιμοποιούν την οικογένεια ICD, όπως ουσιαστικά κάθε εθνικό σύστημα υγείας.

Η Ιταλία κωδικοποιεί ακόμη τα εξιτήρια και τα DRG στην ιταλική μετάφραση του ICD-9-CM, έκδοση 2007, σε ισχύ από 1ης Ιανουαρίου 2009. Η Ελλάδα θέσπισε την ICD-10-GrM με υπουργική απόφαση το 2018, αρχικά μόνο για τα νοσοκομεία που πιλοτικά εφάρμοζαν το σύστημα κοστολόγησης Συ.Κ.Ν.Υ.

Η 72η Παγκόσμια Συνέλευση Υγείας υιοθέτησε το ICD-11 τον Μάιο του 2019, με ισχύ από 1ης Ιανουαρίου 2022 — αλλά η ίδια απόφαση προβλέπει μεταβατικές ρυθμίσεις τουλάχιστον πέντε ετών, ώστε τα κράτη να μπορούν να αναφέρουν στατιστικές με προηγούμενες αναθεωρήσεις.

Τι σημαίνει αυτό στην πράξη: η διάγνωση που καταχωρίζεται στον ιατρικό σας φάκελο στην Ελλάδα γράφεται με κωδικό ICD, όχι DSM. Η κριτική για τον τρόπο που συντάχθηκε το DSM — ποιοι ήταν στις επιτροπές, με ποιους δεσμούς — δεν μεταφέρεται αυτόματα σε αυτήν.

[29] WHA72.15, 28.05.2019 · [30] Υπουργική Απόφαση για την ICD-10-GrM (2018)